原企业名称

注册号

拟变更企业名称

备选

企业字号

1．

2．

3．

企业住所地

广西壮族自治区百色市凌云县        镇（瑶族乡）        村（社区）      屯（小区）       号

注册资本（金）

                                                               (万元)

企业类型

□有限责任公司   □分公司    □合伙企业  □个人独资企业   □营业单位       □非公司企业法人   □企业非法人分支机构    □其他______________________

  经营范围

指定代表或者共同委托代理人

 具体经办人

    姓名

身份证件号码

联系电话

 授权期限

  自    年   月    日至    年   月    日

 授权权限 1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

          2、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

          3、同意□不同意□领取《企业名称预先核准通知书》。

                      （指定代表或委托代理人、具体经办人身份证件复印件粘贴处）

申请人

签字或盖章

   法定代表人签字：                                          (盖章)               

                                                        年    月    日