家庭

住址

　　　　　市 　　　　县(市、区) 　　　　乡(镇) 　　　　村(居) 　　　　屯(组)

家庭

人数

民族

上年家庭
年纯收入

        元

联系电话

农户贫困类型

□分散供养五保户
□低保户 □其他贫困户

特殊农户类型

□边境0-20公里 □残疾人 □建档立卡 □成年孤儿
□诚信(计生) □军人(遗属) □生态移民 □水库移民

危房

等级

□C级 □D级□无房

危房

间数

危旧住房

建造年代

        年

危旧住房建筑面积

         平方米

危旧住房结构类型

□砖、石等简易砌体结构（无砖柱、构造柱，无圈梁等） □竹木、木结构
□砖木、石木、土木结构（木框架）□砖混结构（有砖柱或构造柱，有圈梁等）
□茅草房 □泥草房 □土坯、夯土房（无立柱）□钢筋混凝土结构 □其它结构

改造

方式

□修缮加固 □原址翻建 □异地非集中新建
□异地相对集中新建
□无房户新建

建设

方式

□自建
□统建

重建/修缮房屋面积

    平方米

改造后

房屋

产权

□归农户
□归村集体
□其他

重建房屋结构类型

□砖混结构（有砖柱或构造柱，有圈梁等） □砖木、石木、土木结构（木框架）
□砖、石等简易砌体结构（无砖柱、构造柱，无圈梁等） □竹木、木结构
□土坯、夯土房（无立柱） □钢筋混凝土结构 □其它结构

总投资

   元

申请危改补助

             元

自筹

资金

           元

贷款

          元

其他建房补助

 补助名称及金额：

所在 村委会意见

  村委领导签字：　　　　　　　　　　　　　　                    村 委 会（章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                      年　　月　　日

乡镇 政府 初审 意见

  分管领导签字：　　　　　　　　　　                        乡镇人民政府（章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                      年　　月　　日

县级 住建 部门 审批 意见

                  同意批准危改补助资金         元。

  分管领导签字：　　　　　　　                              县级住建部门（章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                      年　　月　　日